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Dott. Michele De Simone
CHIRURGIA E ONCOLOGIA
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Dott. Michele De Simone

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Peritonectomia ed HIPEC  nello Pseudomixoma Peritoneale
M. De Simone – M. Vaira
Dipartimento di Chirurgia U.O.C.  di Chirurgia Generale Indirizzo Oncologico
 
Carcinosi da PMP

- Lo Pseudomixoma Peritonei è una rara neoplasia mucinosa (50  casi all’anno in Italia) la cui caratteristica principale è rappresentata da grandi quantità di muco extracellulare con scarso numero di cellule
- Se nella definizione si inseriscono anche gli adenocarcinomi osi dell’appendice l’incidenza è di 6/milione ovvero 300 all’anno in Italia
                            PMP
L’etiologia è discussa:
Ultimamente si predilige una derivazione della carcinosi da un adenoma o da un adenocarcinoma mucinoso appendicolare
alcuni autori includono nella definizione anche neoplasie mucinose a partenza ovarica
(ma anche da altri organi)
 

Nel termine di Pseudomixoma vengono Incluse carcinosi mucinose a comportamento e prognosi molto diverse

Sugarbaker distingue una:
1) Adenomucinosi peritoneale disseminata (DPMA) che corrisponde allo Pseudomixoma Propriamente detto (P.d.) da neoplasia adenomatosa benigna (59%) di alcuni autori


2) Carcinomatosi mucinosa peritoneale (PMCA) che corrisponde al Così detto (C.d.)Pseudomixoma da Carcinoma dell’appendice (41%) di alcuni autori. In questo gruppo sono comprese entità ad aggressività biologica diversa
  - 2a) Carcinomatosi mucinosa peritoneale intermedia (PMCA-I) (Am.J.Surg.Pathol.2006;30:551)
 
Caratterizzazione Immunoistochimica
- MUC2 (Am.J.Pathol.2002;161:551)
- CDX2 – CK20 (Histopathology 2006;49:381)
- CK7/CK20 Immunoprofile (Am.J.Surg.Pathol.2006;30:1130)
- COX-2 (Cancer Lett. 2006)
- EGFR (19/19)

                                                                   
 
Definizione Clinica Il termine Pseudomixoma definisce un processo patologico lentamente progressivo caratterizzato da una notevole quantità di muco che, con l'andare del tempo, riempie la cavità peritoneale e porta a fenomeni compressivi ed occlusivi addominali Terapia Chirurgica
- Citoriduzione
Sv a 10 anni del 21% (Ann. Surg 2005)
- Citoriduzione + CIIP
Sv a 10 anni del 65% (Br.J.Surg 2005)

Criteri di Elegibilità (Gruppo Carcinosi Peritoneali dell’I.T.T.)
ETA’:
<70 anni                              L’importanza varia in relazione alle differenti patologie
<72 anni    PMP
- Performance Status (Karnofsky > 80)   PMP >60
- Non Gravi Malattie concomitanti
- Non grave compromissione epatica,renale,cardiovascolare, midollare
- Malattia extra-addominale
- Invasione Tenue
- ItteroOstruttivo
- Mts epatiche        
*
- Occlusione Intestinale
- Idroureteronefrosi      
*
-  Mts Linfonodali retroperitoneali    
*
- Diffusione Malattia Intraperitoneale (PCI)   
*

Pazienti Candidati a Terapia Chirurgica per Carcinosi Peritoneale

Neoplasia A Basso Grado di Malignità
PCI>16 (Ininfluente)
Neoplasia ad Alto grado di Malignità
PCI<16

 

PMP:Controindicazioni all’intervento

  •  L’unica controindicazione è rappresentata dalla massiccia infiltrazione del Tenue con retrazione del suo meso

     Interventi Chirurgici precedenti non radicali conducono spesso all’incarceramento della neoplasia nelle strutture viscerali addominali

     Necessità che la prima chirurgia sia eseguita correttamente!!!

  •   Evitare misconoscimento, peggioramento della malattia o danni iatrogeni

Chemio-ipertermia Intraperitoneale (CIIP - HIPEC)

  • La CIIP viene praticata alla fine della citoriduzione chirurgica

    Agisce sulla malattia residua di dimensioni < 2,5 mm, meglio se solo microscopica

    I Farmaci impiegati sono MMC e CDDP

  • Non esistono studi di fase III pubblicati che dimostrino l’efficacia della metodica, ma è indubbio che i pazienti citoridotti e sottoposti a CIIP hanno una sopravvivenza del 70-80% a 5 anni

 

 

 

 

 

 

 

 

 * La cavità è parzialmente chiusa e quindi ancorata al divaricatore autostatico
* Vantaggi
     - Minor termodispersione
     - Miglior contatto fra perfusato e parte sup della cavità
     - Minor rischio di Leakage

Peritoneal Carcinomatosis CLINICAL EXPERIENCE
(October 1995 - Sept 2008)

406 Operation for “Peritoneal Carcinomatosis”
  - 59 Explorative Laparotomy (5 for Gatric cancer)
  - 87 Debulking (Peritonectomy) without HAPP.
  - 33 Citoreduction with EPIC
  - 227 HIPEC
227 HIPEC In 221Patients
  - 67 Ovarian Cancers
  - 57 Psudomyxomi
  - 44 Colo-Rectal Cancers
  - 29 Mesotheliomas
  - 17 Sarcomas
  - 01 Desmoplastic Tumor
  - 06 Gastric Cancer
  - 06 Other Neoplasm

Mortality & Morbidity 227 Cytoreduction & HIPEC: Oct. 1995 – Sept. 2008

  • Major Morbidity: 23,3%
            (PMP=34%)

       12,5% Reoperations
          ( PMP 9,5%)

  • Overall Mortality : 4,3 %
         (PMP=0%)
     

Casistica Pseudomixomi (P.M.P.): 90 Pazienti Operati (98 osservati)

  • 30 Interventi Palliativi
    12 Laparotomie Esplorative
    15 Debulking senza HIPEC (Ileo non radicalizzabile-2 in due tempi)
    3 Debulking+EPIC

    57 Pseudomixomi citoridotti (62 Interventi) e sottoposti a Chemio-ipertermia Intraperitoneale ( tre in 2 steps, 1 in 3 steps)
    13 Adenomi - 43Adenocarcinomi Appendice – 1 ovarico
    30 già sottoposti a plurimi interventi (da 1 a 4)

  • 3 Riperfusioni: 1 dopo 4 anni, 1 dopo 3 anni ed 1 a 18 mesi dal primo intervento (persistenza)
    3 interventi radicali per nodo singolo recidivo dopo Chemio-ipertermia

Estensione Citoriduzione prima della CIIP (57 Pazienti)

 

53 Omentectomie
53 Periton. Diafr. Dx
46 Periton. Pelviche
   -  33 Res. Retto Sigma
   -  18 Isterectomie / 17 annessiectomie
42 Splenectomie
40 Periton. Diafr. Sx
40 Resez Colon
   -  33 dx / 7 trasverso-discendente
39 Asportaz. Glissoniana
35Colecistectomie
37 Resez. Piccolo omento
33 Periton. Retrocavità
   -  16 Linfadenectomie tripode-leg. epduod
28 resezioni ileali

5 Gastrectomie Totali
6 Resezioni Gastriche
6 Resez. Pancreatiche
8 Appendicectomie

*********************

68 Anastomosi
45 Digiunostomie
35 Ileostomie laterali

 

 

PMP Survival

PMP: Disease Free Survival
PMP: D.F.S. ed Istotipo

PMP: D.F.S. e PCI

PMP: D.F.S. e CC0/CC1


PMP: D.F.S. e CT Preop

 

PMP: Analisi Multivariata / Sopravvivenza PMP: Analisi Multivariata / DFI

P.M.P.: Recidive (57 HIPEC)

* 12 pazienti hanno presentato recidiva:
   - Tutti PMP da adenocarcinoma.

        8 recidive diffuse addominali
             3 D.O.D.

            5 Lap espl per infiltrazione ileo
            1 CT sistemica (mts Polmonari)
            2 sottoposti nuovamente a HIPEC
                -1 paz: N.E.D. a 17 mesi
                -1 paz: recidiva>Epic, nuova recidiva>debulking
                                                                                      DFI >1
      4 recidive localizzate                                                     anno
          1 citoriduzione+EPIC (N.E.D)                            
          2 asportazione di nodo singolo (N.E.D.)          
          1 citoriduzione in sede recidiva+HIPEC (recidiva polmonare
             resecata)-> nuova recidiva -> exeresi

Risultati

  • La Citoriduzione associata alla Chemio-Ipertermia Intraperitoneale Intraoperatoria pare condurre a Sopravvivenze a 5 anni di oltre l’ 80% dei pazienti laddove la chirurgia sia stata radicale (CC-0, CC-1)

Conclusioni

  • Il trattamento dello Pseudomixoma Peritoneale mediante Citoriduzione e Chemio-ipertermia intraperitoneale
    - E’ metodica complessa che deve essere eseguita solo in centri chirurgici selezionati all’interno di protocolli clinici
    - Ha morbidità e mortalità accettabili
    - Permette Incoraggianti risultati sulla sopravvivenza
     

    E’ necessaria una migliore caratterizzazione biologica della malattia
    EGFE
    - COX-2
    - Valutazione dell’espressione di alcuni geni ed il “micro-array”di sequenze genomiche
     

    Sono Fattori Prognostici Importanti
    - Istologia
    - CC
    - Chemioterapia preoperatoria

  • Le Recidive dopo piu’ di 1 anno sono generalmente ancora trattabili

 

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