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Dott. Michele De Simone
CHIRURGIA E ONCOLOGIA
www.chirurgiaeoncologia.it
 
Dott. Michele De Simone

mail: info@chirurgiaeoncologia.it

 

 

 
 
 
 
 
 
 

 
 
Citoriduzione e Chemioipertermia
M. De Simone – M. Vaira
Ex Dipartimento di Chirurgia U.O.C.  di Chirurgia Generale
Indirizzo Oncologico
 

 Carcinomatosi Peritoneale: Stadiazione Preoperatoria

  • Eco-Tac-Rmn

  • PET (-TAC)

  • Markers

  • Es. Clinico
    - Performance Status (<2)
    - Stato Sub-Occlusivo o di Occlusione
    - Masse Palpabili
    - Ascite

  • Laparoscopia

Elegibilità

  • ETA’:
    <68 anni     
                          L’importanza varia in relazione
    < 72 anni       
                              alle differenti patologie

  • Performance Status (<2)

  • Non Gravi Malattie concomitanti

  • Non grave compromissione epatica,renale,cardiovascolare, midollare

Controindicazioni

  • Malattia extra-addominale

  • Invasione Tenue

  • ItteroOstruttivo                       L’importanza varia in relazione

  • Mts epatiche                                   alle differenti patologie

  • Occlusione Intestinale

  • Idroureteronefrosi

  • Mts Linfonodali retroperitoneali

  • Diffusione Malattia Intraperitoneale (PCI)

Tipi di Carcinosi in Discussione

  • Carcinosi da Ca Colon

  • Carcinosi da PMP

  • Mesotelioma E Tumore Desmoplastico a Piccole Cellule

  • Carcinosi da Ca Ovarico

Peritoneal Carcinomatosis CLINICAL EXPERIENCE
DATI INTERVENTI CARCINOSI PERITONEALE OTTOBRE 2005-SETTEMBRE 2008

  • 406 Interventi per carcinosi peritoneale

  • 227 Citoriduzioni+HIPEC
          -67 Ovaio
          -57 Pseudomixoma
         -44 Colon
         -29 Mesotelioma
         -17 Sarcomatosi
         -6 Stomaco; 6 Vari; 1 desmoplastico picc cell

  • 146 Interventi per carcinosi
         -87 Citoriduzione/debulking
         -59 Laparoscopia/Laparotomia esplorativa

  • 33 Citoriduzioni+EPIC

Mortality & Morbidity 199 Cytoreduction & HIPEC: October 1995 – Febbraio 2007

  • Major Morbidity 48 pts/202 (23,7%)
                        (PMP=34%)
            - 25 (12,5%) Reoperations
     

  • Overall Mortality 9/202 (4,4 %)
                     (PMP=0%)

Carcinosi da Ca Colon

  • La sopravvivenza media dei pazienti con Carcinosi Peritoneale varia fra i 6 ed i 12 mesi
             (Fujimoto,Cancer,1997,78:884, Hagiwara,Cancer, 1987 59:43,
                               Jaine, Br. J.Surg. 2002 89:1545)

  • Recentemente un trial olandese Randomizzato prospettico che metteva a confronto i pazienti trattati con CT standard e quelli trattati con citoriduzione e CIIP ha dimostrato il notevole vantaggio di quest’ultimo approccio ed è stato interrotto per motivi etici (sv a 2 anni 43% versus 16%) (Verwaal,J.Clin.Oncol 2003,21:3737)

Carcinomatosis from Colon-rectal Cancer Overall survival and disease-free survival 506 patients

5 year S.V.: 19%
5 year D.F.S.:10%

 

 

 

 


 

Fattori che Influenzano la Prognosi (Glehen)

  • Completezza della citoriduzione
     -  Mediana sv. 32m -> 8,4m                  
           Fattori Prognostici negativi

  • Estensione della Malattia                            - Resezione epatica
     -  PCI < 13 = mediana 34m                         -  Chemioterapia
     -  PCI >13 = mediana 14,4m                        
      preparatoria

  • Differenziazione Istologica                         -  Età > 65 anni
     -  Mediana sv. 30m -> 14,4m

  • Metastasi Linfonodali
     -  Mediana sv. 31,2m -> 18m
     

Peritoneal Carcinomatosi from Colon Cancer : 21 Cases treated by
Mit. C & CDDP


Overal Median Sv.: 425 days. (14 m.) (70%PCI>13)
16 Cases CC0 Median Sv. : 529 days. (17,5 m.)
 

Peritoneal Carcinomatosi from Colon Cancer : last 16 Cases max PCI=16


Median Sv.= 849 days (28 months)
 

Carcinosi Ca Colon

  • Migliorare la selezione dei Pazienti:
      -  Pazienti con PCI<=16

            -  Escludere Pazienti con Tumori scarsamenti differenziati (>G3)
            -  Escludere Pazienti N2
 

Carcinosi da PMP

  • Lo Pseudomixoma Peritonei è una rara neoplasia mucinosa (50 casi all’anno in Italia) la cui caratteristica principale è rappresentata da grandi quantità di muco extracellulare con scarso numero di cellule

  • Se nella definizione si inseriscono anche gli adenocarcinomi mucinosi dell’appendice l’incidenza è di 6/milione ovvero 300 all’anno in Italia
     

PMP

  • L’etiologia è discussa:
      - Ultimamente si predilige una derivazione 
        della carcinosi da un adenoma o da un
        adenocarcinoma appendicolare
      - alcuni autori includono nella definizione 
        anche neoplasie mucinose a partenza    
        ovarica (ma anche da altri organi)

     

  • Nel termine di Pseudomixoma vengono Incluse carcinosi mucinose a comportamento e prognosi molto diverse

 

 

 

 

 

Sugarbaker distingue una:


1) Adenomucinosi peritoneale disseminata (DPMA) che corrisponde allo Pseudomixoma Propriamente detto (P.d.) da neoplasia adenomatosa benigna (59%) di alcuni autori



2) Carcinomatosi mucinosa peritoneale (PMCA) che corrisponde al Così detto (C.d.)Pseudomixoma da Carcinoma dell’appendice (41%) di alcuni autori. In questo gruppo sono comprese entità ad aggressività biologica diversa
  - 2a) Carcinomatosi mucinosa peritoneale intermedia (PMCA-I) (Am.J.Surg.Pathol.2006;30:551)

 

  • Anche questa classificazione lascia dei dubbi laddove non si riconosca l’origine della neoplasia stessa, e quando stessi vetrini visti da più anatomo-patologi portano a diagnosi di Adenoma od Adenocarcinoma

  • Probabilmente indagini immuno-istochimiche ed immunogenetiche ci aiuteranno ad identificare meglio la malattia
     

Caratterizzazione Immunoistochimica

  • MUC2 (Am.J.Pathol.2002;161:551)

  • CDX2 – CK20 (Histopathology 2006;49:381)

  • CK7/CK20 Immunoprofile (Am.J.Surg.Pathol.2006;30:1130)

  • COX-2 (Cancer Lett. 2006)

  • EGFR (16/16)
     

PMP:Terapia Chirurgica

  • Citoriduzione
      - Sv a 10 anni del 21% (Ann. Surg 2005)

  • Citoriduzione + CIIP
      - Sv a 10 anni del 65% (Br.J.Surg 2005)
     

PMP:Controindicazioni all’intervento

  • L’unica controindicazione è rappresentata dalla massiccia infiltrazione dell’ileo con retrazione del suo meso (ca misconosciuti per lungo tempo– reinterventi)
      - Interventi Chirurgici precedenti non radicali conducono spesso 
        all’incarceramento della neoplasia nelle strutture viscerali
        addominali
          * Necessità che la prima chirurgia sia eseguita correttamente!!!
     

La Chirurgia di Neoplasie di Basso Grado di Malignità



Casistica Pseudomixomi (P.M.P.): 73 Pazienti Operati (82 osservati)

  • 21 Interventi Palliativi in 19 pazienti
      - 8 Laparotomie Esplorativa
      - 13 Debulking senza CIIP
            1 debulkata in 2 step
            2 Citoriduzione + EPIC
            In 18 casi da noi non trattati radicalmente i pazienti erano già
            stati sottoposti ad interventi plurimi non radicali

  • 50 Pseudomixomi citoridotti (55 Interventi) e sottoposti a Chemio-ipertermia Intraperitoneale ( tre in 2 steps, 1 in 3 steps)
      - 10 Adenomi - 39Adenocarcinomi Appendice – 1 ovarico
      - 28 già sottoposti a plurimi interventi (da 1 a 4)
      - 3 Riperfusioni: 1 dopo 4 anni, 1 dopo 3 anni ed 1 a 18 mesi dal
           primo intervento (persistenza)

  • 2 interventi radicali per nodo singolo recidivo dopo Chemio-ipertermia

Conclusioni

  • Il trattamento dello Pseudomixoma Peritoneale mediante Citoriduzione e Chemio-ipertermia intraperitoneale
      - E’ metodica complessa che deve essere eseguita solo in centri
        chirurgici selezionati all’interno di protocolli clinici evitando  
        interventi non radicali
      - Ha morbidità e mortalità accettabili (34%-0)
      - Permette Incoraggianti risultati sulla sopravvivenza
     

 

Carcinosi da Ca ovarico
  • Citoriduzione Ottimale è uno dei fattori di prognosi più importanti nello Stadio avanzato (III-IV)
      - La prognosi è legata all’aggressività della malattia od alla estensione della chirurgia?
      - Probabilmente la prognosi è correlata all’estensione della malattia(fattore indipendente) ma la chirurgia può migliorarla (con morbilità e mortalità) (Eisenkop-2001)

    Utilità della Citoriduzione secondaria
      - Parrebbe utile al second look se completa (38-87%) (Munkarah,2004)
      - Parrebbe utile se DFI>12 mesi (Salom 2002)

    Ma allora: Seconda linea di terapia o Citoriduzione secondaria? In corso randomizzato EORTC
     

    La sopravvivenza delle pazienti con carcinoma ovarico avanzato è di c.ca il 20% a 5 anni (Int. J. Gynecol Cancer ,5:148,1995)

    La media di sopravvivenza dopo una seconda linea di chemioterapia sistemica varia fra i 16 ed i 20 mesi (Europ J. Surg. Oncology, 22:455,1996)

    La sopravvivenza delle pazienti che non rispondono ad una seconda linea di chemioterapia od in cui la malattia riprende la progressione alla fine di una seconda linea di chemioterapia è di pochi mesi (3-5) (Reg. Cancer Treat , 8:133,1995)
     

    La Chemioterapia Intraperitoneale nel Ca Ovarico Avanzato pare ottenere migliori risultati che la sola chemioterapia sistemica. (Sem.Onc. 21:17,1994, New Engl. J.Med, 335:1950,1996, NCI Clinical Announcement on IP Chem. of Ovarian Cancer, April,26,2006)

    Buoni risultati si sono ottenuti con l’infusione intra-peritoneale di CDDP in ipertermia nel carcinoma ovarico chemioresistente. (Int. J. Ginec.Cancer, 11:57,2001)
     

  • HIPEC
      - Sia la nostra esperienza che quelle riportate in letteratura hanno una scarso significato EBS (Type 3 o R)

Carcinosi da Ca ovarico
  • Stadio III

    Timing
    - In prima linea di trattamento?
    - Durante una chirurgia di intervallo?
    - Come terapia di consolidamento al Second Look?
    - Nelle prime recidive?
    - Dopo la prima recidiva?

  • Disease Free Interval (DFI)
    - Platino sensibili?
     

STADIO III


Il tumore interessa una o entrambe le ovaie, con conferma microscopica di impianti peritoneali al di fuori della pelvi. Metastasi epatiche superficiali vengono considerate Stadio III. Il tumore è limitato alla pelvi vera, ma con estensione maligna, confermata istologicamente, all'intestino tenue o all'omento.
# Stage IIIA: Metastasi peritoneali microscopiche extrapelviche.
# Stadio IIIB: Metastasi peritoneali maccroscopiche extrapelviche di 2 cm o meno nella loro dimensione massima.
# Stadio IIIC: Metastasi peritoneali exrapelviche o superiori a 2 cm nella loro dimensione massima e/o metastasi nei linfonodi regionali

 

Carcinosi da Ca ovarico
  • Stadio III

    Timing
    - In prima linea di trattamento?                                Non Ancora
    - Durante una chirurgia di intervallo?                      Non Ancora
    - Come terapia di consolidamento al Second Look?       Si
    - Nelle prime recidive?                    Si
    - Dopo la prima recidiva?                        In Casi Selezionati

  • Disease Free Interval (DFI)
    - Platino sensibili?                    Si! DFI > 6 mesi

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